نمونه برگ استشهاد محلی

نمونه برگ استشهاد محلی

استشهاد محلی

بدینوسیله از مالکین مجاور یا مطلعین و معتمدین محل که اطلاع کامل دارند        یک قطعه / یک باب              پلاک شماره               فرعی از               اصلی واقع در بخش                                     با حدود مندرج ذیل ملکی

خریداری / مصرفی / موروثی     اینجانب / اینجانبان                    فرزند / فرزندان

می باشد مراتب را گواهی فرمایند.

آدرس دقیق متقاضی                                   امضاء  یا اثر انگشت

حدود مورد تقاضا :

شمال :

شرق :

جنوب :

غرب :

1 – اینجانب                شهرت                    فرزند                شناسنامه شماره                صادره

مراتب فوق را گواهی دارم.                   امضا یا اثر انگشت

2 - اینجانب                شهرت                    فرزند                شناسنامه شماره                صادره

مراتب فوق را گواهی دارم.                                امضا یا اثر انگشت

3 - اینجانب                شهرت                    فرزند                شناسنامه شماره                صادره

مراتب فوق را گواهی دارم.                                امضا یا اثر انگشت

4 - اینجانب                شهرت                    فرزند                شناسنامه شماره                صادره

مراتب فوق را ضمن گواهی امضاء یا اثر انگشت سایر شهود گواهی دارم.                 امضا یا اثر انگشت

فقط صحت امضا یا اثر انگشت که با علامت× مشخص گردیده مورد گواهی است.

                                                                        امضا و مهرسر دفتر